jueves, 24 de diciembre de 2009

STULTIFERA NAVIS - LA NAVE DE LOS LOCOS

Viaje imaginario a través de la historia de la enfermedad mental

Este libro se encuentra en el Museo Vasco de Historia de la Medicina y de la CienciaJosé Luis Goti”, en la Universidad del País Vasco en Leioa (Bizkaia). En su dirección están Oscar Martínez Azumendi y Antón Erkoreka Barrena. En la Organización Begoña Madarieta, L. Erkoreka, H. Garston y S. Vallejo. Y como colaboradores J. R. Gurpegui, K Lizarraga, A. Apillaniz y M. E. Gaztañaga.

Sebastián Brante (1458 – 1521) publicó el año 1494 un libro titulado Das Narrenschiff donde relataba el viaje de más de un centenar de curiosos personajes a Locagonia, el país de la locura. El tema fue recogido pocos años después por Hieronymus Bosch (c. 1450 – 1516) en el cuadro La nave de los locos que se conserva en el Museo del Louvre y que hemos escogido como frontispicio de esta Exposición Temporal.
En la obra de Brant, traducida al latín en 1497 y difundida por toda Europa, la locura hace su propio panegírico, satirizando las costumbres de la época y sus vicios, igual que con mayor intensidad y profundidad hará Erasmo de Rótterdam (1466 – 1536) en su “Elogio de la locura” publicado el año 1509. En esta obra se presenta la locura como una mágica escoba que barre todo lo que se opone a la comprensión de las verdades más profundas y serias de la vida.

Parece que las Stultifera Navis existieron realmente y que navegaron por los ríos de Renania y los canales flamencos, alejando de las ciudades a los locos transeúntes que no pertenecían a ellas o trasladando peregrinos a los lugares como Geel, ciudad belga históricamente permisiva y acogedora con los enfermos mentales.

En su libro “Historia de la locura” en la época clásica, Foucault dedica el primer capítulo a la Stultifera Navis, donde los locos viajaban de ciudad en ciudad en busca de la razón hasta que, a mediados del siglo XVII, los dementes, mendigos y vagabundos empiezan a ser encerrados en los hospitales generales, siendo pionero el de Paris que se funda en 1656.
Sea cual sea la realidad histórica de la Stultifera Navis, el potencial mítico – simbólico de esta navegación es lo que nos ha llevado a elegirla como eje vertebrador de la exposición, no planteando un viaje lineal en el tiempo, con un punto de salida y otro de llegada, sino tomándonos la licencia de viajar por viajar, de un lado para otro, sin rumbo fijo, como desafortunadamente hacen en ocasiones algunos enfermos mentales.

El libro y/o exposición está dividido en siete partes, encabezando cada una de ellas con un símil viajero que nos permitirá acercarnos a aspectos históricos de la enfermedad mental, su tratamiento y a su imagen social.

Iniciamos el viaje con “la búsqueda de la piedra de la locura”, un concepto clásico que nos introducirá en la primera práctica quirúrgica de la que tenemos constancia en la humanidad; la trepanación, una vía “directa” y “primitiva” al interior del cerebro.

Una visita al interior de la mente”, nos permite sintetizar algunos aspectos menos cruentos de la exploración psiquiátrica y psicológica.

El duro camino del tratamiento” propone un recorrido histórico por diferentes terapéuticas, tanto orgánicas como psicológicas.

En “Parada y fonda” se recogen su encierro en asilos y otros establecimientos como balnearios, y las recientes corrientes desintitucionalizadoras.

Falsos caminos y espejismos” nos avisa de la sugestión, el placebo y sobre todo los riesgos de esperanzas depositadas en diversas teorías sin base científica que entorpecen nuestro viaje.

Mezclándonos con la gente del lugar” aglutina aspectos de la enfermedad mental y las teorías de la mente en la cultura popular e imaginario social.

“¿Próxima estación o fin de trayecto?” presenta a los enfermos como personas. Ellos y sus familias pierden el pudor de mostrarse públicamente, reclaman sus derechos y luchan contra el estigma.
La búsqueda de “la piedra de la locura”. Desde el origen de los tiempos el ser humano ha luchado contra la muerte y la enfermedad, incluida la mental, buscándole explicación y alivio primero en la magia, luego en la religión y por fin en la ciencia. El primer procedimiento quirúrgico utilizado por nuestros antepasados fue la trepanación, que pretendía acceder al interior del cráneo o, tal vez, liberarle abriendo una ventana exterior.

En la Edad Media europea la trepanación estaba asociada a la enfermedad mental en busca de “la piedra de la locura”, cuya extracción la mayoría de las veces no era más que una simple simulación, mejor o peor dramatizada por charlatanes. La evolución del conocimiento médico y de la tecnología quirúrgica, desde el siglo XIX, racionaliza la práctica de la trepanación con indicaciones precisas y técnicas depuradas. Cráneo trepanado
Trepanación viene de “trepanoum” que en griego significa “horadar”. Según Campillo, Etxeberria y otros investigadores las trepanaciones más antiguas pertenecen al Neolítico pero su auge se da en el Eneolítico, apareciendo desde entonces en casi todas las culturas del mundo. Todavía hay constancia de su utilización en algunas culturas primitivas hasta el siglo XX. Se han utilizado tres técnicas: barrenado, rascado e incisión.
Tumi o cuchillo ceremonial
Entre los restos del Perú precolombino se han encontrado cráneos trepanados por millares, muchos con signos de haber sobrevivido a la operación. Los tumis (cuchillos) encontrados en las tumbas se han asociado a las prácticas de trepanación, aunque probablemente sean objetos rituales y se utilizarían instrumentos de mayor dureza como la obsidiana para las intervenciones.
La Piedra de la Locura
La extracción de la piedra era una práctica de curanderismo. Aunque en algún caso se realizaban verdaderas trepanaciones, afortunadamente en la mayoría de casos no pasaban de simulaciones que se cobraban luego a los incautos. El cuadro lleva la inscripción “Maestro, quíteme la piedra, me llamo Lubbert Das”, nombre que en la literatura holandesa designa a las personas que demuestran un alto grado de estupidez.
Trépano con corona cilíndrica
Con el desarrollo y sofisticación del conocimiento médico la neurología se separa progresivamente de la psiquiatría a lo largo del siglo XX. De igual forma, desde los primeros trépanos mecánicos, el utillaje e indicaciones de la intervención se sofistican progresivamente hasta llegar a la neurocirugía actual.
Una visita al interior de la mente
El ser humano siempre ha sentido una innata curiosidad por conocer sus aspectos más ocultos, el sentido de su propia existencia, lo que le deparará el futuro o la comprensión de sus propios impulsos y personalidad. En la antigüedad se ha recurrido a los oráculos, predicciones e incluso a la interpretación de los sueños, técnica que el psicoanálisis recupera como camino regio hacia el inconsciente.
Progresivamente las explicaciones basadas en concepciones mágicas y religiosas van dando paso a otras, fruto de la lógica y la razón. Algunas teorías no soportarán el paso del tiempo como la frenología, que intentó explicar y catalogar conductas y emociones basándose en la forma y características de la cabeza.
Paralelamente se van desarrollando un gran número de pruebas, más o menos objetivas o científicas, en forma de tests psicotécnicos o mediciones bio-fisiológicas, que buscan conocer capacidades intelectuales, rasgos de personalidad, respuestas ante diferentes estímulos, reales o imaginarios, e incluso la sinceridad de la persona a la hora de responder.
Cabeza frenológica y compás de brazos curvos
El anatomista y neurólogo alemán Franz Joseph Gall (1758-1828) creó la frenología, que relaciona cada función mental con una zona del cerebro: la memoria y el espíritu metafísico con la zona frontal, los instintos animales con las zonas medias, el sentido religioso con la zona superior, etc. La frenología tuvo una gran aceptación popular, divulgándose numerosos tratados que incluso aconsejaban como seleccionar el empleado adecuado o encontrar la pareja ideal.

Tinción neuronal de Cajal
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), profesor de histología y anatomía patológica, descubrió la neurona como la unidad funcional del sistema nervioso, por lo que se le concedió El Premio Nobel de Medicina en 1906. Entre sus discípulos se encontraba Nicolás Achúcarro (1880-1918)
Microscopio monocular
Feijoo
fue uno de los primeros microscopistas de nuestro entorno. A partir de 1936 extendió las investigaciones serológicas y análisis de LCR a todos los ingresados en los hospitales psiquiátricos de Zaldibar y Mondragón. También fue uno de los iniciales miembros de AEN y entusiasta participante en la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao.

Test de Rorschach
Hermann Rorschach
(1884-1922) publicó en 1921 este test proyectivo con 10 láminas compuestas por manchas de tinta simétricas. Las imágenes son vagas e imprecisas, por lo que dependiendo de lo que cada persona vea en ellas se infiere un tipo de personalidad, ya que se supone que ha “proyectado” en las manchas su mundo interior.

Test de apercepción temática
El test de apercepción temática (TAT) fue diseñado por Murray y Morgan en la década de 1930. Considerado como técnica de exploración proyectiva, consta de 31 ilustraciones, incluida una lámina totalmente en blanco, sobre las que se pide inventar historias que posteriormente son interpretadas.
Test de Szondi
Análisis del destino o dinamismo de Personalidad. Diseñado por Leopold Szondi en 1947 reuniendo 48 fotos de sujetos con perturbaciones psicopatológicas correspondientes a ocho tipos de condiciones. Basándose en las preferencias o rechazo del examinando se diagnostica su propia disposición hacia determinada condición o enfermedad.

Test de Wais
Test Wais (wechsler adult Intelligence Scale) de inteligencia para adultos, del que existen versiones adaptadas para niños. Creado por Wechsler en 1939, ha sufrido diversas revisiones hasta la actualidad, en que consta de 6 pruebas que miden capacidades verbales y otras 5 manipulativas, calculándose también un Cociente de Inteligencia (CI) global.

Polígrafo (”detector de mentiras”)
Instrumento de registro de respuestas fisiológicas como la presión arterial, el ritmo cardíaco, la tasa respiratoria y la respuesta galvánica de la piel por el sudor y la tumescencia peneana. El “detector de mentiras” se sustenta en la teoría de que las respuestas fisiológicas cambian de forma mensurable con las emociones, como suele ocurrir cuando se miente. Éste fue utilizado por el Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la UPV/EHU en prácticas de sus alumnos.

El duro camino del tratamiento
Sin recurso a otro tipo de explicaciones menos trascendentes, durante gran parte de la historia de la humanidad la enfermedad mental ha sido atribuida a fuerzas divinas o sobrenaturales. No es de extrañar entonces que muchas de las terapéuticas estuvieran impregnadas de este tipo de connotaciones, asociándose asimismo a prácticas casi exclusivamente coercitivas.
Mientras que la cultura popular ha recurrido a diferentes remedios creenciales y naturales, la medicina de siglos pasados ha utilizado tratamientos más agresivos como sangrías, purgas, vomitivos, baños, vesicantes, etc. utilizados hasta no hace muchos años a pesar del temor y el rechazo de muchos de los pacientes.
Todavía hace poco tiempo que la psiquiatría se ha integrado plenamente con el resto de la medicina, y menos aún que busca racionalizar y humanizar la asistencia al enfermo mental con tratamientos de mayor base científica y más acordes a los valores sociales imperantes. Los primero neurolépticos aparecieron en los años 1950 y, junto a abordajes psicológicos y comunitarios, abrieron la esperanza a un amplio grupo de enfermos asilados.
Escapulario y nómina contra el mal de ojo. Mano de Fátima
“¿Está afligido alguno entre vosotros? Ore. ¿Está de buen ánimo? Salmodie. ¿Alguno entre vosotros enferma? Haga llamar a los presbíteros de la Iglesia y oren sobre él, ungiéndole con el óleo en el nombre del Señor, y la oración de la fe salvará al enfermo” (Santiago 5, 13-15)

Romero, ricino/Sangrías (estilete)/Jeringa para lavativas
La medicina de siglos pasados ha intentado evacuar los males con sangrías, purgantes, vomitivos o productos que han sobrevivido en la medicina popular, como el polvo de cráneo de una persona víctima de muerte violenta, telarañas, nido de golondrina., orina humana u ojos de cangrejo. Popularmente las infusiones de romero han sido ampliamente utilizadas para “calmar los nervios” igual que la cola de caballo (Equisetum) o la ruda (Ruta graveolens L.) a la que se atribuyen poderes contra los malos espíritus y las brujas.

Camisa de fuerza
La camisa de fuerza es el símbolo de la psiquiatría más coercitiva y del furor de la enfermedad Aunque no se utiliza en nuestro entorno, se sigue empleando en otros países occidentales en los que hay limitaciones para la utilización de psicofármacos en contra de la voluntad del paciente.

Correas de sujeción mecánica
La sujeción mecánica sigue siendo necesaria en casos de agitación o desorientación, en cuadros secundarios a enfermedad mental, intoxicación por drogas, demencia y algunos cuadros médicos y de recuperación postquirúrgica. En estos casos, se exigen protocolos de actuación y supervisión estricta para garantizar una práctica acorde a derecho.

Piroterapia
La piroterapia es el tratamiento a base de picos febriles, introducido por el neuropsiquiatra austríaco Julius Wagner-Jauregg (1857-1940) en 1917. Inoculó el paludismo para tratar la parálisis general progresiva sifilítica, siendo la técnica rápidamente aplicada en otras enfermedades psiquiátrica. Recibió el Premio Nobel de Medicina en 1927.
Insulinoterapia
La insulinoterapia o “Cura de Sakel”, en honor al neuropsiquiatra austriaco Manfred Joshua Sakel (1900-1965), fue un método inventado en 1932 y muy extendido en los años 40 y 50. Consiste en la provocación de repetidos comas hipoglucémicos y convulsiones tras la administración de insulina. Los pacientes eran recuperados con soluciones azucaradas introducidas a través de una sonda.

Electro-Shock
A principios del Siglo XX se utilizaban curas convulsivas producidas de diferentes formas. En 1938 los neuropsiquiatras italianos Cerletti y Bini provocaron convulsiones epileptiformes por medio de electricidad para trata enfermos con esquizofrenia. Sin ser una práctica universal y liberada del dramatismo asociado a las convulsiones gracias a la anestesia general y relajación muscular del paciente, se sigue indicando en algunas patologías concretas.

Medicamentos
Los barbitúricos han sido utilizados en múltiples patologías hasta la década de 1960. Uno de los primeros, Allonal, barbitúrico de acción analgésica, sedante e inductor del sueño fue comercializado en 1921. En 1922 Klaesi introdujo la “cura de sueño” de hasta 20 horas diarias a lo largo de dos semanas con Somnifene. El Largactil (clorpromazina) fue el primer neuroléptico, siendo utilizado ininterrumpidamente desde 1952. La fluoxetina, antidepresivo comercializado en 1986 como Prozac, tomó el sobrenombre de “droga de la felicidad”.
Diván de psicoanalista
Sigmund Freud (1856-1939) introdujo a finales del siglo XIX el concepto del inconsciente como estructura básica que regula y explica nuestras conductas. Para acceder al mismo y tratar diversos síntomas, desarrolló la técnica psicoanalítica basada en el discurso espontáneo y libre del paciente, muchas veces tumbado de espaldas al analista par permitir su mejor concentración.

Psicoanálisis y Dr. Garma
Tras Freud, son muchos los autores que han ampliado y enriquecido sus teorías. Ángel Garma (1904-1993), natural de Bilbao, emigra a Argentina con la Guerra Civil. Fue miembro fundador y primer presidente de la potente Asociación Psicoanalítica Argentina y Miembro de Honor de la AEN.
Parada y fonda
La inexistencia de tratamientos efectivos, la alteración social generada por el enfermo en su entorno y su propia incapacidad para sobrevivir autónomamente en un gran número de casos, ha justificado a lo largo de la historia el recurso de la segregación de los enfermos en instituciones cerradas. Manicomios donde muchos de ellos eran encerrados de por vida y donde era práctica habitual la anulación de cualquier indicio de individualidad, junto al abuso, maltrato y descuido de sus mínimas necesidades vitales.

Un papel institucional más amable lo jugaron los balnearios, que ofrecieron a una nutrida amalgama de neurasténicos un encuadre ideal para el reposo y las curas hidroterápicas.

El cambio de modelo ideológico, junto a los más recientes avances en terapéutica farmacológica y desarrollo de nuevos recursos psicosociales, ha permitido la salida de los pacientes de las macroinstituciones hospitalarias. Alentados por el modelo de psiquiatría comunitaria, en el mundo occidental, se van desarrollando diversos procesos de reforma que trasladan el lugar de tratamiento a la propia comunidad.
Aguas minero medicinales de Burlada. La mejor agua de mesa
Los manicomios no eran lugares adecuados para la búsqueda de remedio a aquellas otras patologías menores que encuadraríamos dentro de las neurosis. Los balnearios, además de sus aguas, ofrecían el encuadre ideal para el reposo y la relajación. El propio viaje era otra de las prácticas de “distracción” indicadas como terapia.
Queremos dar las gracias a los autores del libro, colaboradores y Museo que nos han prestado este libro para poder realizar este trabajo. Magnífico libro que nos recuerda la historia de nuestra profesión y sobre todo darle las gracias a Begoña Madarieta, porque siempre que la necesitamos, ella está disponible siempre con su brillante sonrisa. Gracias a todos por tan bella obra.

Un día en el Museo Vasco de Historia de la Medicina “José Luis Goti”. Publicado el día 21 de febrero de 2009: http://enfeps.blogspot.com/2009/02/un-dia-en-el-museo-vasco-de-historia-de.html

AGRADECIMIENTOS A:
Anton Erkoreka Barrena
Begoña Madarieta Revilla

Museo Vasco de Historia de la Medicina y de la Ciencia

Fotos: Las fotos están escaneadas del propio libro y de Internet.

Os queremos desear a todos nuestros fieles lectores una Feliz Navidad y un Próspero Año Nuevo 2010. Zorionak eta Urte Berri On

*Manuel Solórzano Sánchez; **Jesús Rubio Pilarte y ***Raúl Expósito González
* Enfermero Hospital Donostia. Osakidetza /SVS
** Enfermero y sociólogo. Profesor de la E. U. de Enfermería de Donostia. EHU/UPV
*** Enfermero Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ciudad Real
masolorzano@telefonica.net
jrubiop20@enfermundi.com
raexgon@hotmail.com

martes, 22 de diciembre de 2009

PASO DEFINITIVO PARA LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA

El Congreso ha aprobado de forma definitiva una modificación del artículo 77 de la actual Ley de garantías y uso racional de los medicamentos (por unanimidad de todos los grupos parlamentarios), para que el personal de Enfermería y los podólogos puedan prescribir medicamentos y productos sanitarios. Las nuevas competencias entrarán en vigor tras la correspondiente publicación en el BOE.

De esta forma, los enfermeros, podrán "indicar, usar y autorizar" la dispensación de todos aquellos medicamentos de venta sin receta y los productos sanitarios que estos profesionales utilizan en su práctica diaria.

Fuente: El Médico interactivo.
http://www.elmedicointeractivo.com/noticias_ext.php?idreg=23191

jueves, 10 de diciembre de 2009

(II) CUIDADOS PSIQUIÁTRICOS DE ENFERMERÍA EN ESPAÑA

SIGLOS XVII AL XX

Francisco Ventosa Esquinaldo
Siguiendo con el libro de Francisco, esta vez nos corresponde escribir sobre los siglos XVII al XX. La demografía del siglo XVII no se diferencia en sus rasgos esenciales de la del XVI, pero las epidemias fueron más mortíferas, más generales: 1597 – 1602; 1647 – 1651; 1676 – 1685. Posiblemente también hubo una baja en la natalidad a consecuencia de las guerras, que arrebataron gran número de hombres jóvenes, así como del incremento del clero y de la difícil situación económica.
Los grandes daños de la tremenda inflación de 1680 dejaron prácticamente sin moneda a grandes sectores rurales. El comercio quedó paralizado, el precio de los productos agrícolas se hundió y muchos pueblos tuvieron que recurrir al trueque, y pedir a los señores la bajada de tributos por la imposibilidad de pagarlos. Estas dificultades económicas lanzaron grandes grupos de jornaleros a los medios urbanos, donde cambiaron gravemente de forma de vida y de carácter.

Esta situación la refleja un ministro en el año 1685 que nos contaba que: el estado del reino de Castilla era miserabilísimo, y en Andalucía contaba que los poderosos se hallan sin caudal, los medianos muy pobres, los oficiales de todas artes y oficios vagabundos unos y los más pidiendo limosna, los pobres mendigos muriéndose muchos de hambre, como lo han experimentado los Hermanos de la Santa Caridad que los han enterrado, por faltarles hasta lo que se les daba en las porterías de los conventos, porque éstos ni para sí tienen; sucediendo lo mismo con las mujeres, a quienes la suma necesidad tiene pidiendo puerta en puerta, porque el trabajo de sus manos no da para el sustento; a otras retiradas, sin tener con que salir, aún a misa, y a otras que es mayor dolor, las ha viciado en todas las edades para poder apenas alimentarse.
El proceso psiquiátrico más mencionado es la melancolía y que la mayoría la describen como hipocondría. Socialmente tuvo resonancia, ya que Lope de Vega dice en estos versos:

“la mayor enfermedad
llaman la melancolía”

Un número considerable de médicos escribe sobre la melancolía. A principios de siglo lo hacen. Alonso de Freilas, Alfonso Ponce de Santa Cruz. “Tratado de la esencia de la melancolía, de su asiento, causas, señales y curación” de Pedro Mancebo Aguado, escrita en 1621 y reimpresa en 1636. Gaspar de los Reyes Franco en 1661 y Luis Rodríguez de Pedrosa en 1667. “Aprobación de ingenios y curación de hipocondriacos” de Tomás Murillo Velarde y jurado, publicada en 1672.

Desgraciadamente, el obstáculo que supuso la Inquisición no excluyó en su índice obras médicas por ser contrarias a las formulaciones doctrinales a la medicina galénica; esto supuso un entorpecimiento en el saber médico.
Los “Barberos” y “Barberos Sangradores” cumplían cometidos bien específicos. El reconocimiento de su intervención por pragmática de los Reyes Católicos en el año 1500 les confería derecho a tener tienda para sajar y autorización para sacar dientes y muelas, sangrar y poner ventosas y sanguijuelas. El Barbero sangrador, profesión sanitaria reconocida socialmente en la España del siglo XVII, contó con una literatura propia destinada a proporcionar a estos profesionales una formación teórica: “Indicaciones de la sangría”, 1604 de Juan Bautista Zamarro. “Defensa de las criaturas de tierna edad” 1604 de Cristóbal Pérez de Herrera. “Tratado de Flebotomía” 1618 de Cristóbal Granado. “Instrucción de los Barberos Flebotomianos” 1621 de Alonso Muñoz. “Breve compendio de cirugía” 1630 del Hermano Mayor del Hospital de Antón Martín. Más que un texto de cirugía propiamente dicho, es un tratado de fisiología con algunos rudimentos de medicamentología y anatomía. En un principio este libro pasó de unos a otros en forma manuscrita; ante el riesgo de perderse, un discípulo del Hermano Quintanilla, Ignacio Gutiérrez lo edita en 1683 en Valencia. Este libro según consta en su portada se vendía en el propio hospital: “Véndelo Prieto, Practicante en dicho Hospital”.
Guía de enfermeros y remedio de pobres”. De Pedro Gutiérrez de Arévalo, fechado en Madrid en 1634. Simón López, barbero que ejercía en Valladolid y Salamanca, redacto un “Directorio de enfermeros”, que no llegó a publicarse aunque obtuvo aprobación para hacerlo en 1652. En 1625 se publica la más ambiciosa obra destinada a iniciar a los empíricos en las funciones de su oficio, se titula “Instrucción de Enfermeros”, del Hermano Mayor del Hospital General, Andrés Fernández; de este libro se hicieron varias reimpresiones, 1664, 1668 y 1728. En el Capítulo XXV, en el apartado de “Modo que se ha de tener en echar enemas, y lavativas, que su nombre es clister, o ayuda”, explica: “como se echará a un loco, o frenético”.

En el medio rural, sobre todo, durante muchas centurias, el “barbero sangrador” fue el único profesional con autorización para cumplir menesteres asistenciales, lo que le confirió cierta categoría social. Igualmente ejercía en las ciudades e incluso los hubo al servicio de la Corte.
Resultó inevitable el enfrentamiento de médicos y cirujanos hacia el colectivo enfermero, Enrique Jorge Enriquez en su libro “Retrato del perfecto médico”, nos define cómo hay “gentecilla que usurpan el oficio que no es el suyo”. Diego de Arona en 1688, “denuncia el trabajo de estos empíricos y sugiere la supresión de sus actividades al tribunal del Protomedicato”. Más cauto el médico toledano Antonio Trilla Muñoz, escribe a sus compañeros en 1677; “no tengas pendencias, ni desasones con Cirujanos, Sangradores, Potreros, Algebristas, Destiladores, Montabancos, Gaulatores, Saojadores, Balsamoros, Comadres, ni otros; porque no has de remediar nada, y te han de deshonrar, y quitar el crédito; ellos no se han de enmendar, ni la justicia ha de hazer viva diligencia, porque ellos son los primeros que los llaman, los aplauden, y regalan, y que darán pié a la conversación contra ti”.

Desgraciadamente, empezó la decadencia en España y se dejó sentir sobre todo en las instituciones benéficas y en las dedicadas a la asistencia del enfermo mental, en particular. Leemos lo que se nos narra del Hospital General de Madrid: “Tiene este hospital de curación de locos dos libros de la entrada y salida, y quentas que tiene con algunas personas. Pared por medio, se ha hecho otro para curación de los locos, cuya protección tienen los dichos Señores del Consejo, y su administración, y gobierno el Hospital General. Y aunque toqué en la primera relación esta insigne obra, no di quenta de estar acabada de todo punto. Estúvolo día del Apóstol Santiago 21 de julio de 1657. Y entraron este día enfermos a curarse, y se ha continuado el recibirlos sin favor alguno, por aver mandado los Señores del Consejo Protectores, se reciban todos quantos vinieren. Han salido curados Religiosos de diferentes Ordenes, y sacerdotes, y personas honradas, hasta en cantidad de setenta y nueve, que oy se ven sanos, y buenos. Y esta misericordia tan divina, se debe a la piedad de su Eminencia el Señor Cardenal Sandoval, Arzobispo de Toledo, que se hizo mediante dos limosnas que dio de dos mil ducados cada una, para ayuda el sustento, y curación de estos enfermos faltos de juicio”.
Por dentro del Hospital vestían, tanto los hombres como las mujeres, un sayo de la tela que en él se tejía; sólo en algunas ocasiones señaladas se les vestía con ropas de vistosos colores para atraer la atención de la gente que, movida a lástima, daba limosna al Hospital. A los enfermos furiosos se les colocaban grillos y esposas. Un grado superior era la prisión. En ella permanecían los enfermos mientras les duraba la furia. La modalidad de prisión más utilizada para los enfermos furiosos fue la que introdujo en Valencia Jaime Roig, famoso médico y poeta, consistente en las jaulas o gavias. Daban las garantías higiénicas suficientes para atender al que en ellas estaba recluido. Las jaulas gozaban de gran popularidad.

Al comenzar el siglo XVII ya estaba definitivamente formado el Hospital de Nuestra Señora de Gracias. Lo constituían los departamentos de locos o inocentes, el de expósitos, el de tiñosos, los aposentos de parturientas y dieciocho cuadras, destinadas a los enfermos, que se distribuían así: para hombres siete de calenturas, dos de cirugía, una de bubas, una de convalecientes y una de vergonzantes. Para mujeres: dos de calenturas, una de cirugía, una de bubas, una de convalecientes y una de magdalenas.
El departamento de dementes tenía las habitaciones grandes y espaciosas; el dormitorio de locos medía 48 pasos de largo por 12 de ancho; el de locas tenía 34 camas y 11 cunas; grandes eran también el salón donde pasaban los días de lluvia y frío y el destinado a los furiosos. En el centro del primero había un hogar rodeado de verjas, con objeto de que pudieran calentarse sin peligro alguno. Tampoco faltaban en ellos las gabias, y cepos, necesarios para el gobierno de esta clase de asilados.

En las Ordenaciones de corregir abusos y negligencias, dispusieron: “Que en las puertas de las cuadras de mujeres haya dos porteros, hombres ancianos y abonados, a cuyo cargo esté la custodia de aquellas, y que no entren en ellas hombres que no sean personas propias de las enfermas, y éstos con licencia del Mayordomo, Veedor o del Enfermero mayor. Dichas puertas no se abrirán de noche sin causa urgentísima”.

Prohibe a los Regidores que se sirvan de los locos, aunque den limosna por ello; que tomen medicinas y cosas de comer sin pagarlas, y pan, trigo, cebada, paja y leña, aún pagándolas. Mandan que sea públicamente castigado y despedido el enfermero que hurtase o recibiere algo de algún enfermo. Ordenan sea multado el médico que faltare hasta tres veces, suspenso si vuelve a faltar otras tres y, si reincidiera otras, que lo despidan. A los Regidores le encomienda lo siguiente al Veedor, Enfermero Mayor de los locos y locas y criados, el Veedor tendrá que ser inteligente, cuidadoso y de buenas costumbres, y estará a su cargo atender con cuidado al servicio de los enfermos, y gasto común de la casa, visitando con frecuencia las cuadras y oficinas del Hospital, reconociendo en particular, si los Enfermeros y Enfermeras cumplen con la obligación de sus oficios; si han mudado camisas, y sábanas a los enfermos a su tiempo, si les han dado los jarabes, y purgas, si tienen limpios los servicios, y orinales, y de todas las faltas que hallare dará aviso a los regidores, para que las mande remediar, si no pudiere remediarlas por sí mismo, y fueren de calidad que necesitasen de autoridad superior.
Para que los enfermos estén servidos con más puntualidad, estatuimos, y ordenamos, que los Regidores nombren una persona idónea, caritativa, y de satisfacción, que tenga oficio de Enfermero, y siempre que se hallare Sacerdote a propósito, lo elegirán, y no seglar. Estarán baxo el dominio del Enfermero Mayor todos los sirvientes, Ministros, y Enfermeros menores de todas las cuadras del Hospital; y en caso que faltaren en el cumplimiento de sus oficios, podrán despedirlos, si conociere que son de todo inútiles, como se dispone en la Ordenación de los Regidores”.

Assimismo ordenamos, que en el Hospital se reciban los Locos y Locas que fueren pobres, y desamparados, tomando primero información los Regidores de los vecinos del lugar de donde fueren, y haziendos examinar si son Locos o no: y si alguno anduviere por la ciudad con peligro, lo recogerán, y traerán al Hospital. Puestos en Casa harán, que los visiten los Médicos, para ver si puede hazerles algún remedio, si ay esperanza de que cobren salud antes de ponerles la librea, y si no tuvieran remedio los pondrán con los demás, entre los desesperados de salud”.

Para su seguimiento nombrarán los regidores un Padre para los Hombres, y Madre para las mujeres, los cuales tendrán cuydado de vestirlos, y hazer, que anden limpios mudándole camisas, y ropa de cama a sus tiempos, y que coman a sus horas. Harán que vayan a acompañar a los Difuntos de la Ciudad, por la limosna que se acostumbra, y los que tuvieren más sentido irán a pedir por la ciudad, y por las Iglesias con sus cajuelas, pidiendo limosna ordinaria”.

Dentro de Casa harán trabajar a los locos en todos los ministerios, y servicios que pudieren hazer, conforme su disposición, y a las Locas en hilar, coser, hazer roscadas, y otros exercicios, y pondrán cuidado los regidores en que les hagan oír Missa todos los días de fiesta a todos los que pudieren oírla sin escándalo, ni ruido. Porque entendemos ai mucha necesidad de que se tenga particular cuidado en la curación de los locos, y siendo enfermos como los demás, es justo se le apliquen los remedios necesarios. Por esto ordenamos, que los regidores hagan junta de los médicos de la Casa, y consulten con ellos la forma que pueda aver para su curación, y de los remedios que se han de aplicar, y los tiempos en que se han de poner en cura, porque conforme la diversidad de las enfermedades, y de los humores, o ardiente, o melancólico, parece se debe aplicar los remedios en diversos tiempos, y lo que resultare de dicha Consulta, mandarán los regidores poner en ejecución, poniendo los locos enfermos en alguna Enfermería a parte donde estén cerrados, y no puedan hazer daño, y allí se les proveerá de todas las medicinas, y remedios que los médicos ordenaren”.

Pondrán también mucho cuidado los Regidores de que todos los criados de la Casa, sean sujetos, quietos y pacíficos, de vida inculpable, que oygan Missa todos los días de Fiesta, y confiesen, comulguen las fiestas principales, ordenando el Vicario, que tenga cuydado de hazerles frecuentes los Sacramentos, y de que sepan la doctrina Cristiana, ya l que no viniere con el ejemplo, buenas costumbres que pide la Casa de piedad donde sirven, los despidiran luego de ella”.

Nos cuentan del Hospital de San Cosme y San Damián de Sevilla en 1700, escriben lo siguientes: En cuanto al trato y cuidados, nos dicen: “sin caridad ninguna, quitándoles el sustento y el vestido, dejándolos de invierno en el suelo o encima de unas tablas y desnudos, sin camisa ni ropa con que poderse abrigar de suerte que de frío andaban sin dormir, con las rodillas en la boca, hechos ovillos y de la misma manera los traían a la Iglesia de San Marcos a enterrar, por no poderlos estirarlas piernas y los brazos y el domingo del pasado noviembre murieron en la casa una mujer y un hombre y tiene este testigo por cierto que murieron de hambre y de frío”. Otro testigo dice: “el tratamiento no puede ser peor y en los aposentos donde los tienen no hay camas ni esteras y descubiertos duermen en el suelo de que ha resultado aber amanecido algunos muertos de frío, encogidos y helados”.

Es fácil suponer que, siendo esto así, la comida que se les daba fuera poca y mala, “para veinte que eran hombres y mujeres compraba cuatro (…) de rebaja de lo peor que había y cuatro libras de menudo y con esto y unas hojas de coles echaba una olla sin especias ni sal de manera que siendo esto tan malo era tan escaso”.

El informe realizado por el oidor de la Audiencia, Fernando García Bazán, en 1679 sobre tan triste situación decía así: “Que los pobres dementes padecían continua hambre y su alimento se reducía a un pan mal sazonado y negro, y unas habas cocidas, todo tan corto y malo, que sobre no ser de substancia era de riesgo; viviendo como fieras en aquella incómoda y estrecha habitación, donde la desnudez, hambre, desabrigo y todo género de infelicidad les afligía, aún más que su mismo achaque; siendo la suma de las miserias y de gravíssima confusión, considerar a aquellos miserables tratados como irracionales, donde se recogían para su remedio”.

A partir de 1685, sabemos que la dieta empieza a cambiar, el pan es más abundante y se les empieza a dar todos los días un trozo de carne. En 1694 la dieta consistía en pan abundante, hogazas, legumbres: habas, chicharos, garbanzos, arroz, etc., y algunas veces pescado, básicamente en salazón, además de la carne ya mencionada.

Del Hospital de Toledo sabemos por el Quijote de Avellaneda. Aquí se refleja como vivían los enfermos en él recluidos, a los dementes se les encerraba en pequeños cuartos, llamados jaulas, y cargados de cadenas; ve cuatro o seis aposentos con rejas de hierro, y dentro dellos muchos hombres, de los cuales unos tenían cadenas, otros grillos y otros esposas, y dellos cantaban unos, lloraban otros, reían muchos, y estaba en fin allí cada loco con su tema.

Existen múltiples Hermandades que se dedican a la asistencia domiciliaria de los enfermos. El dolor y la enfermedad de los pobres atraían al hospital a multitud de personas que dedicaban horas, días o la vida entera, al servicio de los necesitados en los hospitales. Además muchos de ellos dedicaban su vida a socorrerles y prestarles cuidados en sus casas.
En el siglo XVII, empiezan lo cambios con Carlos III, pero sería en el siglo XVIII con el progreso demográfico y con la Ilustración que nos traerían nuevos aires.

A pesar de la decadencia económica, los centros hospitalarios siguen administrando “Cuidados”, en el Hospital de la Santa Cruz de Barcelona, Francisco Darder, médico cirujano, fundó una Causa Pía, para asistir y servir a las mujeres enfermas del propio hospital. Los administradores del Hospital promulgan nuevas Constituciones, para su gobierno y entre ellas lo establecido para los cuidados de los enfermos mentales.

ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS
Ante los problemas que tenía la Orden en España, Roma envía a un joven milanés, recién ordenado sacerdote, llamado Benito Menni. Tras los primeros años de su llegada y viendo la imposibilidad de hacerse con los 46 hospitales de la Orden, porqué éstos habían pasado a manos de las Diputaciones y Ayuntamientos y habían sido vendidos a particulares, y el no reconocimiento por parte de las leyes españolas de Institutos religiosos, legaliza la Asociación de Enfermos, Hermanos de la Caridad. Según la Real orden del 27 de octubre de 1876, esta Asociación obtiene del Gobierno facultad para poder establecerse en los hospitales, Asilos y Manicomios en cualquier punto de España.
La Orden Hospitalaria hasta entonces no había tenido Asilos, Hospitales y Manicomios exclusivamente para atender a los enfermos mentales, anteriormente los atendía en salas especiales o dedicadas exclusivamente para esos menesteres. El Padre Benito Menni conocía la existencia al enfermo mental en Italia por ser natural de allí y tener Hospitales específicamente dedicados a ellos, y también en Francia por haber estado allí, dado que la tradición francesa era muy rica en experiencia en el cuidado del enfermo mental. Respecto a la asistencia general nos lo relató fenomenalmente Concepción Arenal, y en cuanto a la asistencia psiquiátrica, Pérez Galdós nos lo narró también y tan crudamente.

Menni decide fundar una serie de psiquiátricos, en 1877, el 23 de febrero establece un Manicomio o Casa de Salud para dementes varones en la Villa de Ciempozuelos, en la provincia de Madrid. Posteriormente crea en su misma línea, a las mujeres en la Congregación Hijas de Nuestra Señora del Sagrado Corazón.
En la curación de los enfermos, Benito Menni admite únicamente el método experimental; se resiste a no aceptar como válidos, científicamente hablando, otros conocimientos que no sean los procedentes de la experiencia. Pero al mismo tiempo, afirma que toda persona dedicada a la medicina y asistencia hospitalaria, si quiere sentirse digna de tal profesión, no podrá limitarse a considerar y estudiar solamente lo externo del enfermo, lo contingente de los problemas biológicos y fisiopatológicos, sino que habrá de profundizar también en la personalidad humana en sus raíces y relaciones de orden metafísico, de orden sobrenatural, cuya dimensión religiosa necesita de tanto cuidado de todo ser humano, con la enfermedad que está sufriendo.
Gracias al Real Decreto 992/1978 del 3 de julio; y en el B.O.E. nº 183 del 1 de agosto de 1987 donde se crea la “Especialidad en Salud Mental”. Siguen impartiendo clases en la Especialidad de A.T.S. Psiquiátrico, a las primeras promociones de Diplomados en Enfermería. Posteriormente se crea la nueva organización y planificación de los estudios para la especialidad.

Existen numerosas definiciones de Salud Mental, en función de diversas perspectivas filosóficas e ideológicas, no hay pues una definición de Salud Mental aceptada universalmente. Nosotros personalmente nos quedamos con el concepto de enfermería, tomado como referencia la definición de Travelbee Joyce que dice así: “Enfermería en Salud Mental, es un proceso interpersonal por el cual la enfermera presta asistencia al individuo, familia y comunidad, para promover la Salud Mental y les ayuda a readaptarse y a encontrar significado en estas experiencias”.
Aunque no lo hemos comentado antes, Francisco Ventosa Esquinaldo, es Hermano de San Juan de Dios, tiene varios libros en su haber y múltiples artículos. Gracias por dejarnos este fantástico y magnífico libro sobre los orígenes de los “Cuidados de Enfermería en Salud Mental”. Gracias Francisco.

Fotos: Las fotos están escaneadas del propio libro y de Internet.

*Manuel Solórzano Sánchez; **Jesús Rubio Pilarte y ***Raúl Expósito González
* Enfermero Hospital Donostia. Osakidetza /SVS
** Enfermero y sociólogo. Profesor de la E. U. de Enfermería de Donostia. EHU/UPV
*** Enfermero Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ciudad Real
masolorzano@telefonica.net
jrubiop20@enfermundi.com
raexgon@hotmail.com

sábado, 5 de diciembre de 2009

(I) CUIDADOS PSIQUIÁTRICOS DE ENFERMERÍA EN ESPAÑA

SIGLOS XV Y XVI
Francisco Ventosa Esquinaldo


El libro de Francisco Ventosa, enfermero donde los haya, no es un simple transcurrir por nuestra historia, sino que está impregnado por el espíritu reivindicativo que, afortunadamente, algunos aún conservan a pesar de llevar décadas dedicadas al noble “Arte de cuidar”. Con este libro, de obligada lectura para todos los profesionales de enfermería, el autor reivindica el honesto y crucial papel que ha tenido desde sus inicios la enfermería en salud mental, importante en un momento en que todos los profesionales de enfermería creemos necesario potenciar nuestro reconocimiento ante otros profesionales y, especialmente, ante los usuarios que reciben nuestros cuidados. Los más de 500 libros consultados para la elaboración de esta obra dan cuenta, además, de la ingente documentación existente sobre la profesión de enfermería y, asimismo, sobre el papel de liderazgo social que ha de retomar, sobre todo cuando ya estamos en el siglo XXI, el siglo de los “ciudadanos”. Nos lo contaba otro enfermero Pedro A. Torrejón García.
Otra enfermera de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, Elena Clarí Hidalgo, nos hacía el siguiente comentario: Francisco Ventosa Esquinaldo, en su libro, expone de forma ordenada y cronológica el transcurrir en la historia, de los cuidados enfermeros haciendo un detenimiento especial en lo referente a los cuidados psiquiátricos, desde sus principios documentados hasta nuestros días. Este conocimiento nos proporciona a los profesionales de enfermería que ofrecemos nuestros servicios en Salud Mental, la capacidad de entender el progreso realizado así como su evolución, merced siempre a los avatares de la política del momento y de los recursos públicos destinados al cuidado del enfermo. En particular, los intentos de normalización y reglamentación referentes al enfermo mental se han caracterizado a lo largo de la historia por ser buenas en general, pero al carecer de sensibilización y voluntad de llevarlas a cabo, quedaron en ello, en intentos de buena voluntad. También es de obligado reconocimiento el mérito asistencial que durante toda la historia han tenido las Instituciones Benéficas, ligadas en la mayoría de los casos a actitudes voluntariosas casi exclusivamente de origen religioso-cristiano, en España.

Como bien nos quiere hacer saber el autor y para que sea ésta una actitud de recapacitación, la “Historia” es la acumulación de los aciertos y errores del pasado y su lección consiste en mejorar los aciertos y librarnos de volver a incurrir en los errores. La Historia de la Enfermería requiere un viaje de ida y vuelta. Aprender acerca del presente a la luz del pasado, quiere también decir aprender del pasado a la luz del presente.
En sus 274 páginas nos hace referencia a una aproximación histórica sobre todo entre los siglos XV al XX. El ser enfermero acontece históricamente. Los estilos de otro tiempo no son lo que somos, sino lo que hemos sido, lo que seguiremos siendo en esta forma peculiar propia del ser enfermero. Es de donde venimos, y sin ello no se comprende adónde se ha llegado, a qué nivel estamos, qué somos como profesión, es decir históricamente. En este trabajo me voy a referir sólo a los siglos XV y XVI.

¿La falta de datos sobre los cuidados en psiquiatría confirma el hecho de que no había, o el hecho de que eran tan corrientes y habituales que no merecía la pena registrarlos?
Con el cristianismo se inició la preocupación por el que no poseía nada, el enfermo, por aquellos que necesitaban de una especial según sus necesidades. Este ideal cristiano se concretó en la labor asistencial que desarrolló la Iglesia desde los primeros momentos de su institucionalización. En la Edad Media el concepto de asistencia social se desconoció totalmente; predominaba exclusivamente la beneficencia privada. La caridad, virtud cristiana, era practicada por los mejores; pero con carácter individual. El Estado no reconocía a ningún necesitado el derecho a pedirle socorro en sus males. Los desvalidos acudían a la Iglesia, no era competencia del trono el socorrerlos y consolarlos.

Michel Mollet ha dado para la Edad Media una definición de pobre que puede considerarse como válida para todas las épocas: “El pobre es el que, de forma permanente o temporal, se encuentra en una situación de debilidad, de dependencia, de humillación caracterizada por la privación de medios, variable según las épocas y las sociedades, de poder y de consideración social: dinero, relaciones, influencia, poder, calificación técnica, nacimiento honorable, vigor físico, capacidad intelectual, libertad y dignidad personales. Viviendo al filo de cada día, no tiene ninguna oportunidad de elevarse sin la ayuda de otro”.

Basada en la enseñanza de los padres griegos y latinos, se desarrolló una tradición del servicio de los pobres: asistencia a los hambrientos, defensa de los oprimidos, liberación de los cautivos, creación de las matrículas y de los Domus dei. El Obispo es el defensor de los pobres, y la hospitalidad monástica conoce un desarrollo espectacular.
Con los Reyes Católicos empieza un gran cambio; comenzó nombrando Alcaldes examinadores de “barberos” para una mejor regulación de éstos. Rodrigo de Lunar, fue nombrado Alcalde examinador de barberos el 5 de enero de 1475 y confirmado en dos ocasiones: el 20 de abril de 1475, el 2 de octubre de 1477. El 26 de noviembre de 1493 aún seguía ejerciendo.

Maestre Pascual Palacio, nombrado el 20 de abril de 1475 y confirmado en 2 de octubre de 1477. Francisco Palacios el 4 de abril de 1492, siendo confirmado el 26 de noviembre de 1493. En los documentos dicho cargo está reflejada como: “Barbero mayor del Rey y alcalde examinador mayor de todos los barberos y flebotomianos del reino, así de cristianos como de moros”. A través de dichos documentos pueden apreciarse diversas atribuciones de esta alcaldía de barberos, como la de redactar ordenanzas sobre esta profesión y la de concesiones para desempeñar el cargo de alcalde examinador de barberos en las distintas partes del Reino. Sabemos de dos alcaldes barberos y flebotomianos, lo eran de la ciudad de Sevilla. Sus nombres son Juan de Medina y Pero Rodríguez, 26 de noviembre de 1493.

La situación legal de estos profesionales queda reflejada según derecho con el Protobarbeirato, formando tribunal independiente del Protomedicato.

En 1500, los Reyes Católicos dictaminan una pragmática por la que se les permite abrir una tienda donde sajar, sangrar, poner ventosas y sanguijuelas y sacar dientes y muelas, siendo examinado primeramente por los dichos nuestros “Barberos Mayores” personalmente, y que ninguna otra persona, con su poder, ni sin él, no sea osado examinar en cosa alguna de dicho oficio, so aquellas penas en las que caen los que usan oficios de jurisdicción. En enero de 1535 tenemos lo que cobraba el barbero Juan Astorga, 20.000 mrs. de Ración y Quitación en cada un año. También la enfermera al servicio de las Infantas Doña Juana y Doña María, hijas del Emperador, fue Isabel Mezquita que cobraba 8.000 mrs. al año.
De las primitivas Constituciones del Hospital de Valencia recogemos lo siguiente: “Cuando en la calle se encuentre a un alienado se ha de poner en contacto con sus parientes y la justicia, quienes tienen que determinar lo conveniente. Si el enfermo quedara en el manicomio y dispusiera de medios deberá pagar el alojamiento. El clavario del hospital tenía la facultad de recoger, de grado o por fuerza, a los enfermos que encontrara en la calle, con excepción, no obstante, de aquellos que fueran mantenidos en custodia por sus parientes o por personas caritativas”.

Eran frecuentes los procesos febriles, fiebres erráticas, cuartanas, tercianas y fiebres cotidianas; los trastornos psíquicos, denominados frenesí y melancolía; los padecimientos oculares, el romadizo y el dolor de costado, la hidropesía y los males que exigían la intervención del cirujano, además de dolencias pestilenciales, el sarampión y la viruela, el fuego de San Antón, o ergotismo, la lepra y sobre todo la peste. Los enfermos que acudían al hospital no eran gentes acomodadas económicamente, estas podían permitirse el ser atendidas en su domicilio cuando caían enfermas. Por tanto, la clientela del hospital se caracterizaba por su pobreza. Los reyes, nobles y adinerados eran atendidos en sus palacios por médicos de cámara y enfermera palaciega, elegidos entre los profesionales más prestigiosos.

La Inquisición española fue más benévola y humana que la francesa con los hombres y mujeres que formaban grupos de sujetos afectos de trastornos mentales. Los dementes eran atendidos en los hospitales al igual que el resto de los peregrinos y pobres acogidos. El enfermo “el loco” es quizás uno de los casos más claros del momento, va a dejar paulatinamente de ser considerado como pobre por el simple hecho de padecer una dolencia. Sería en exceso decir que el hospital utiliza al pobre y al enfermo como un mero objeto, o que es sólo un instrumento económico y de control social, revestido de un rostro caritativo que no es otra cosa que pura apariencia.
La evolución histórica de los “Cuidados Psiquiátricos” va unida a la evolución del concepto “locura” y a la consideración del loco como enfermo psíquico. El hombre afectado por la demencia no tenía conciencia de estar enfermo. Su apariencia física sana no inspiraba compasión, y además se le suponía portador de poderes sobrenaturales. En el siglo XV resaltaremos el “sentido filantrópico de los españoles y la forzada convicción pública de que había que mejorar la suerte de los infelices locos, añadiendo el precepto del amor al prójimo, fuerte mandato para los cristianos fervientes en los distintos reinos peninsulares. Lo maravilloso y sorprendente no será la atención hospitalaria a los locos, desfallecidos de seso, orates, dementes, inocentes, furiosos, folls; sino su cuidado diferenciado, su conceptuación como enfermos distintos y curables. En este periodo todas las instituciones dedicadas a los enfermos mentales recibían el nombre “de inocentes”, ya que habían perdido la luz de la razón, y también se llamaban Casa de Locos, Casa de Orates, Casa de Inocentes.

El concepto romano de locus, furiosus, mentecatus, encajaba en el criterio de clasificación con relación a los actos de la vida jurídica. El concepto posterior de orates, endemoniados y posesos, entrañaba exclusivamente un sentido de peligrosidad y de perjuicio. El sentido inocente expresa mejor la idea caritativa de protección y amparo, con una comprensión más adecuada y justa de lo que es la enfermedad mental.

Sobre 1375 se tienen noticias de la primera asistencia a los locos en la España cristiana son las relativas d´En Colón, posteriormente varios hospitales se unen para organizarse en el año 1401 como Hospital General de la Santa Cruz. En las Ordenanzas del año 1417 dice textualmente en las páginas 7ª, 8ª, 9ª y 10ª: son asistidos en gran número hombres y mujeres pobres y alocados, contrahechos, dementes, heridos y habientes de otras miserias, niños expósitos y otras personas míseras de diversas naciones y condiciones.
Cuando entra por primera vez en Barcelona el Rey Carlos I en 1519, se lee en las crónicas: “Y así hecha la dicha ceremonia y recepción los honorables Consellers se encontraron en el dicho portal con los estandartes y el palio y así partieron del dicho portal tirando el camino de la calle del Hospital, y en el portal mayor del dicho hospital estaban puestos tablados y allí puestos los inocentes y orates con mitras y de otras”. En 1707 en el apartado 4º sobre orden, cuidado y trato, servicio y disposición de los enfermos que se debe tener y cumplir en esta Santa Casa del Hospital General de Santa Cruz de Barcelona, dice así: “Que los doctores de fuera de casa, cada uno de ellos, esté obligado a hacer dos visitas cada día, esto es: uno de siete a ocho, y el otro de ocho a nueve; y por la tarde, uno de dos a tres, y el otro de tres a cuatro, a más tardar, y en viniendo cada uno de ellos mande a su criado tocar la campanita a tal efecto construida, para que los señores Medicineros, Boticarios, Barberos, Padres y Madres, Camareros, Camareras estén apercibidos; y deberá el doctor entrar últimamente a visitar en la dicha forma los Locos, Doncellas, Gobierno y amas de cría siempre que hubiera enfermos”.

En el apartado 6º dice: “Que los Cirujanos de fuera de Casa, cada uno de ellos esté obligado, tanto en Invierno como en Verano, a visitar una vez cada día, en las horas después de comer y junto con los de Casa, y jóvenes de la tienda a hacer su visita, curando a los tarados y demás que correspondan a la Cirugía, y buen gobierno de su cargo; y lo último será entrar y deberá visitar, aplicar y hacer aplicar todos los remedios a él bien vistos en los Manicomios, Doncellas, Gobierno y Nodrizas, siempre que hubiera enfermos”.

En el apartado 13º prescribe lo referente a la prohibición de ingresar a los locos en las Salas: “Que no puedan los Señores Médicos, ni Cirujanos hacer pasar ningunos orates, ni enfermos de enfermedad, o cura grave a las Salas, si los dichos por sus locuras, o males son perjudiciales a los demás enfermos de aquella; y así ninguno sin licencia especial de los Señores Administradores ninguna Doncella del convento de Santa Elena, no obstante cualquiera sea su enfermedad, aunque contagiosa”.
En Valencia Fray Juan Gilabert Jofré, mercedario, y dedicado desde 1391 a la redención de cautivos, para lo que poseía privilegios reales, era hombre virtuoso y culto. Aprovechando el encargo que tenía para predicar en la primera Dominica de cuaresma el 24 de febrero de 1409, estaba sorprendido al entrar en la iglesia por el espectáculo de un loco rodeado de un grupo de curiosos, que había sido herido por unos desalmados, lanzó al final del evangelio las siguientes palabras: “En la Ciudad de Valencia hay muchas y buenas obras pías y de gran calidad y bien sostenidas, pero todavía falta una, que es de gran necesidad, como es un hospital o casa donde los pobres inocentes y furiosos sean acogidos. Porque muchos pobres inocentes y furiosos van por esta ciudad y sufren grandes desaires, hambre, frío e injurias. Y como por su propia inocencia y furor no saben ganar ni pedir lo que necesitan para sus sustento, duermen por las calles y se mueren de hambre y frío; y muchas personas malvadas, no teniendo a Dios ante los ojos de su conciencia, los injurian y dañan mucho, y sobre todo, donde los encuentran durmiendo, los ultrajan y matan a algunos y algunas mujeres son violadas vergonzosamente. Del mismo modo los pobres locos hacen daño a muchas personas que van por la ciudad. Estas cosas son notorias al pueblo, por lo cual sería cosa santa que en la ciudad de Valencia se hiciera un edificio u hospital en el que los que parecieran inocentes o enfurecidos estuviesen de modo que no anduviesen por la ciudad y no pudieran causar daño ni a ellos les fuera hecho”. Rápidamente, después del sermón Lorenzo Saloní reunió a diez amigos mercaderes y se ofrecieron a fundar la primera casa para orates (dementes), que indudablemente fue pionera en su clase. El día 15 de marzo de 1410, el Rey Martín el Humano concedió a la ciudad de Valencia un privilegio autorizando la fundación del Hospital de Ignoscents, folls e orats (inocentes, locos y dementes). Posteriormente aparecieron otras casas similares en Zaragoza en 1425, en Barcelona y en Sevilla en 1436, en Toledo en 1483, en Valladolid en 1489, etc.

En el siglo XVI, el demente asusta o provoca una viva molestia por su apariencia exterior, por el aspecto que le inflige su enfermedad y que agrava aún la presión de las costumbres establecidas. El loco va con sus ropas harapientas que lo señalan con facilidad, a veces en sus crisis, sale desnudo a la calle. ¿Cómo curra y cuidar a los desfallecidos de seso?. Las diversas formas de locura y sus límites, no están definidos, ello nos hace suponer las dudas de los médicos, enfermeros y magistrados para pronunciar un veredicto inequívoco. Para todos, el demente, lleva como una impronta sagrada, ha sido tocado por Dios. En este siglo aparecen las Cofradías y Hermandades que constituían uno de los elementos más activos dentro del contexto social.
Así como en el siglo anterior habían aparecido diferentes hospitales de los que hoy en día hay referencia como son el Hospital de la Santa Cruz de Barcelona, Hospital de los Inocentes de Valencia, Hospital de Nuestro Señor Jesucristo de Córdoba, Hospital de Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza, Hospital de los Santos Cosme y Damián de Sevilla, Hospital General de la Anunciación de la Virgen Nuestra Señora de Palma de Mallorca, Hospital de la Visitación o del Nuncio de Toledo, Hospital de Inocentes de Valladolid, ahora se une en este nuevo siglo el Hospital Real de Granada, apareciendo San Juan de Dios como “Precursor y Patrono de la Enfermería”.

Queremos resaltar que en el siglo XVI la base de la comida de un caballero era la carne de carnero y la caza. Podía permitirse el lujo de comer pescado fresco, que en ele interior era carísimo, pero rara vez lo hacía siendo día de vigilia. El pan que consumía no era mucho, lo ordinario era un panecillo de media libra en cada comida. Los lácteos no eran muy apreciados. Las verduras, las hierbas, como las llamaban despectivamente, no tenían lugar en una mesa bien servida, las aceitunas y frutas sólo en calidad de entremeses. Es fácil comprender que con esta alimentación monótona, carnívora, rica en grasas y pobre en vitaminas, la gota y las enfermedades de tipo congestivo hicieran estragos en las clases altas.

En las clases medias urbanas la ración de pan era mayor y la carne menor, pero todavía importante. La alimentación de los labradores acomodados era también abundante en carne con la única diferencia de que además de carnero, alimento de la gente distinguida, comían vaca, cerdo y pollo. En cuanto al proletariado rural, su alimentación tenía un pan moreno. En el Antiguo Régimen nos decía: “La más gente de castilla y mucha de Andalucía, se sustenta con sólo pan y algunas yerbas, sin que tengan para comer carne, sino es de algunas cecinas de ganados que se mueren en el campo, por lo que necesitan dos libras y media de pan, que es lo que en Andalucía se da a los gañanes, y en Extremadura y Castilla a los pastores y jornaleros, con aceite y vinagre para el gazpacho, y un poco de vino que llaman aguapié”.
Felipe II, yendo a La Coruña, hubo de interrumpir un banquete porque a las dos horas de estar comiendo no iba aún por la mitad, y dio orden al duque de Alba para que tales comidas no durasen más de dos horas, ni pasasen de doce servicios. En este tiempo el sistema estaba amenazado por el descubrimiento de la pólvora; la invención de la imprenta permitió el auto didactismo; los abusos de la Iglesia eran atacados por los precursores de la Reforma.
En un pueblo tan difícil de organizar como el español, hasta el pasado más reciente, el hombre y la mujer de talento ha carecido, por lo general, de todo tipo de fomento, cuando eruditos de países más organizados la han recibido siempre. La parte de Psiquiatría, como una parte de la historia de la cultura, es acuñada y fomentada a través del curso más exterior de la historia y de acuerdo con la peculiaridad inherente al pueblo mismo.
Fotos: Las fotos están escaneadas del propio libro y de Internet.

*Manuel Solórzano Sánchez; **Jesús Rubio Pilarte y ***Raúl Expósito González
* Enfermero Hospital Donostia. Osakidetza /SVS
** Enfermero y sociólogo. Profesor de la E. U. de Enfermería de Donostia. EHU/UPV
*** Enfermero Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Ciudad Real
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